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[청주프라임병원- 의료법] 제45조 및 「의료법 시행규칙」 제42조의2에 따른 비급여 비용의 고지
2019-10-21
의료법45조 및 의료법 시행규칙42조의2에 따른 비급여 비용의 고지 의무를 준수하여 해당 내용을 공지합니다.

I. 행위료
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드 구분  비용  최저비용  최대비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
2장. 검사료
검사료/자가면역질환검사항CCP항체(IgG)CZ432            60,000      
검사료(의뢰)QuantiFERON - TB (IGRA)-단체검진IGRA            35,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
검사료(의뢰)QuantiFERON - TB (IGRA)-일반검진IGRA-1            50,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
검사료/감염증기타검사인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 [현장검사]CZ394            25,000      
기능검사료/신경계기능검사정량적감각기능검사(전류인지역치)FY883            14,500      
기능검사료/신경계기능검사전류인지역치(통증역치검사)FY884            14,500      
검사료/외피,근골기능검사체온열검사EZ776             70,000      100,000   부위별로 구분
2-1장. 초음파 검사료
초음파영상료/두경부초음파-갑상선, 목           120,000      
초음파영상료/두경부초음파-갑상선 (재진)             60,000      
초음파영상료/흉부초음파-흉막, 폐           120,000      
초음파영상료/복부초음파-복부           120,000      
초음파영상료/심장초음파-심장           220,000      
초음파영상료/기타Doppler US of Carotid A           120,000      
초음파영상료/기타Doppler (Lower ext.)           120,000      
초음파영상료/기타초음파 (진단)             50,000      
초음파영상료/기타초음파 (재진)             35,000      
초음파영상료/기타초음파 (sono guided)             35,000      
초음파영상료/기타초음파 (sono guided) 2부위             50,000      
3장 영상 진단 및 방사선치료료
3-1장. 자기공명영상진단료(MRI)
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌)HE101          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌) 조영제사용HE201          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌)&혈관(뇌혈관)HE101&
HE135
          600,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌혈관HB135          200,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(뇌-확산)HF101          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/뇌뇌(응급)HE101          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/경부경부 혈관HE136          200,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(경추)HE109          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(경추) 조영제사용HE209          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉추)HE110          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉추) 조영제사용HE210          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉요추)HE113          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(흉요추) 조영제사용HE213          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(요천추)HE111          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(요천추) 조영제사용HE211          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(견관절)HE115          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(견관절) 조영제사용HE215          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(주관절)HE116          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(주관절) 조영제사용HE216          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(수관절)HE117          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(수관절) 조영제사용HE217          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(고관절)HE118          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(고관절) 조영제사용HE218          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(천장골관절)HE119          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(천장골관절)HE219          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(슬관절)HE120          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(슬관절) 조영제사용HE220          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(발목관절)HE121          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(발목관절) 조영제사용HE221          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 상지)HE122          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 상지)조영제사용HE222          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 하지)HE123          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계근골격계-(관절외 하지)조영제사용HE223          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(전척추)           100,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(foramina)             100,000      200,000   부위별로 구분
자기공명영상진단료(MRI)/척추척추(Coccyx)           400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
자기공명영상진단료(MRI)2serise           250,000     전 부위
자기공명영상진단료(MRI)2serise - 조영제사용           400,000    O전 부위
 외부영상 MRI 판독료             30,000     전 부위/급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
4장. 내시경, 천자 및 생검료
내시경,천자 및 생검료직장, S상결장경 진정내시경 환자관리료EA001            40,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료상부 소화관 진정내시경 환자관리료EA002            40,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료대장내시경 진정내시경 환자관리료EA003            60,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
내시경,천자 및 생검료상부소화 + 대장내시경 진정내시경 환자관리료             80,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
5장. 주사료
조영제Enhance Only(유니레이프리필드주사 15ml)           150,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여
7장. 이학요법료(물리치료료)
이학요법료/물리치료도수치료 (1일당)MX122             30,000      100,000   치료 항목에 따라 분류
이학요법료/물리치료신장분사치료MZ007             10,000       20,000   치료 시간에 따라 분류
이학요법료/물리치료증식치료(사지관절부위)MY142            70,000       90,000  O치료 항목에 따라 분류
이학요법료/물리치료증식치료(척추부위)MY142             70,000      120,000  O치료 항목에 따라 분류
9장. 처치 및 수술료 등
처치 및 수술료/근골체외충격파치료(관절,근육,경추,요추)             50,000     1부위
처치 및 수술료/근골체외충격파치료             80,000     2부위
처치 및 수술료/근골추간판내 고주파 열치료술SZ083          800,000   X LEVEl당 금액산정
처치 및 수술료/신경경피적 경막외강 신경박리술SZ634          700,000   XO 
처치 및 수술료/신경내시경적 경막외강 신경근성형술SZ631        1,500,000   XO 
처치 및 수술료/신경경피적 풍선확장 경막외강 신경성형SZ641        1,000,000   XOLEVEl당 금액산정
처치 및 수술료/신경경피적 풍선확장 경막외강 신경성형SZ641-2          250,000   XOLEVEl당 금액산정
17장. 입원환자 식대
보호자 식대보호자 식대              5,000      
공기밥공기밥              1,000      
II. 치료재료대 
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드 구분  비용  최저비용  최대비용 치료재료대   포함여부약제비         포함여부
경막외강 풍선확장술용FORA-BBJ4805RA         1,200,000      
인체조직유래 2차 가공뼈EDENFuse BC0107ED             520,000    1,300,000   1cc,3cc
척추고정용Baguera CBF0003GZ        4,600,000      
척추경막외 유착방지제메디클로BM2101QT            300,000      480,000   1cc,3cc
유착방지제옥시플렉스1BF0101RJ          900,000      
추간판내 고주파 열치료술용ABRO LumbarBF0203RA          1,650,000     1level당
추간판내 고주파 열치료술용ABRO CervicalBF0202RA         1,900,000     1level당
추간판내 고주파 열치료술용Bopolar Tip(RF-CURER)BF0202XP        1,650,000      
드레싱 고정류hypafix 10*10BM5100DE             1,000      
드레싱 고정류hypafix 10*15BM5100DE               1,600      
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용ST COX LumbarBJ4802RA            500,000      
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용ST COX CervicalBJ4802RA            700,000      
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용C-FLEXISBJ4801DU          500,000      
내시경적 경막외강 신경근성형술용Bio Eps CatheterBJ4802TW        2,200,000      
경막외 마취용ESPOCANBJ4810BP            90,000      
발톱고정용 재료케이디(K-D)BC1301PE          230,000      
의약품주입여과기(5㎛)Eco IV Filter LineBM1301DC            12,000      
필터주사기Micro Filter SyringeBM1304UO             1,200      
카테터 고정류슈퍼픽스 IVBJ1003BL             2,850      
멸균 드레싱 소독약포스틱스왑액(포비돈요오드)657400270               450      
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (6.5*5cm)                            BM5013CD               2,000      
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (9.5*8.5Cm)                          BM5013CD               3,300      
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (8.5*15.5cm)                         BM5013CD               5,500      
멸균 드레싱 재료Opsite Post-Op (10*25cm)                         BM5013CD               6,000      
드레싱 고정류Opsite Flexifix 5*10cmBM5107CD             1,300      
드레싱 고정류Opsite Flexifix 10*10cmBM5108CD             1,500      
드레싱 고정류DISPO D-SET KITIBM5021AP             2,000      
접착식 탄력붕대코반1"                                              BK7101EA               1,000      
접착식 탄력붕대코반4"      BK7101EA               2,000      
접착식 탄력붕대코반1"(whole)                                              BK7101EA               2,500      
접착식 탄력붕대코반4"(whole)BK7101EA               6,500      
압박고정용(탄력붕대)Pre BandBK7000PV            56,550      
배액관 고정용판GM SUTION FIX 3MBJ1001IP            22,000      
배액관 고정용판GM SUTION FIX 5MBJ1001IP            22,800      
고정용 SPLINT8자붕대 ClavicleBC1209RE              16,000      
고정용 SPLINTGIPSHOEBC1201EF          120,000      
압박고정용 SPLINTJs-K11 (MCL)BC1002VY            90,000      
압박고정용 SPLINTLong Arm Brace (Hinge)BC1231SI          150,000      
압박고정용 SPLINTAir Stirrup Brace (Ankle)BC1213SI            70,000      
압박고정용 SPLINTKnee support coverBC1002RL            70,000      
압박고정용 SPLINTShoulder support coverBC1206RL            70,000      
압박고정용 SPLINTAnkle/Elbow support coverBC1212RL            70,000      
압박고정용 SPLINTBack support coverBC1205RL            70,000      
압박고정용 SPLINTHip support coverBC1212RL             70,000      
지혈제DUAL PATTY(1.25X3cm)BJ7005LJ            46,000      
지혈제DUAL PATTY(2X2cm)BJ7005LJ            46,000      
창상피복재젠타큐(Genta Q)BM5302VT          250,000      
콜라겐사용조직보충재큐어젠BM2601LN            230,000    1cc
고정용 콜드팩Alkantis SpineBC1218PV            70,000      
고정용 콜드팩Midas BC1211US              70,000      
고정용 콜드팩Midas kneeBC1001US            70,000      
고정용 콜드팩Midas SpineBC1211US            70,000      
척추고정용(한시적비급여)Lumbar SCREW           250,000     1개당
Lumbar ROD           100,000     1개당
Cervical Cage           450,000     1개당
Lumbar Cage           400,000     1개당
기타목발             20,000      
석고신발             10,000      
벨포밴드             15,000      
토마스칼라             10,000      
팔걸이              5,000      
필라델피아             40,000      
환자복(상)             15,000      
환자복(하)             15,000      
III. 약제비
분류항목 가격정보(단위:원)  특이사항 
명칭코드 비용 
 뉴트리헥스주250ml645100110                40,000  
 (시린지)멸균생리식염수10ml645104511                  1,300  
 루플라주053300080               230,000  
 마데카솔케어연고653401640                  7,000  
 리포라제주669904600                50,000  
 마그네스정64560093                    150  
 박타프리필드시린지 1ml(A형간염백신)655501740                60,000  
 베아제정641601460                    300  
 스카이셀플루4가056400030                25,000  
 스카이조스터주056400041               140,000  
 에스케이티디백신주(프리필드)644701660                50,000  
 베마케스트주 2ml683200040                20,000  
 비엠히루니다제주654801740                70,000  
 원포팜주사액53300031                  8,000  
 알보칠콘센트레이트액670000610                  6,500  
 오케이솔주645102130                20,000  
 옴니덱스주665002211                50,000  
 유박스비주 1ml668900920                25,000  
 에이티피주645404831                18,000  
 플라노이드겔644805210                25,000  
 인스틸라젤겔 6ml67510002                14,700  
 인스틸라젤겔 11ml67510001                15,700  
 조스타박스주655500900               180,000  
 티옥트산주645404721                20,000  
 디삼비타주65160193                50,000  
 트레스탄캅셀647802340                    700  
 파라손연고644702260                  4,000  
 파라케이주671705511                11,880  
 프로디악스-23655500610                50,000  
 프리베나13주 0.5ml (성인용)648902270               120,000  
 피시엘디주644602540               150,000  
 플로실헤모스태틱매트릭스646601400               700,000  
 하이비주645404731                20,000  
 히알넥스주698503611                35,000  
IV. 제증명수수료
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항
명칭코드구분 비용 최저비용최고비용
제증명료일반진단서(일반진단서)PDZ01 일반진단서(일반진단서)         10,000   
 상해진단서PDZ02 상해진단서(3주이상)   전치 3주이상      150,000   
 상해진단서PDZ02 상해진단서(3주미만)   전치 3주미만      100,000   
 상해진단서사본  상해진단서(3주이상) 사본   전치 3주이상         1,000   
 상해진단서사본  상해진단서(3주미만) 사본   전치 3주미만         1,000   
 장애진단서PDZ07 장애진단서   신체적 장애       15,000   
 후유장애진단서  후유장애진단서(신체장애진단서)        100,000   
 병사용진단서PDZ08 병사용진단서         20,000   
 병사용진단서사본PDZ16 병사용진단서사본           1,000   
 확인서(입원,진료,입퇴원,통원)PDZ09 입원확인서,입퇴원확인서,진료확인서, 통원확인서   1매당         1,000   
 수술확인서  수술확인서         10,000  수술,시술의 확인용으로 발급
 국민연금장애심사용진단서PDZ10 국민연금장애심사용 진단서   국민연금장애진단서       15,000   
 근로능력평가용 진단서  국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조         10,000   
 의무기록사본발급(1매~5매)PDZ11 진료차트사본발급   의무기록사본(1매당)         1,000  의무기록사본 1매당 발급비용
 의무기록사본발급(6매 이상)  진료차트사본발급   의무기록사본(1매당)           100  
 향후진료비추정서(천만원미만)PDZ14 향후진료비추정서(천만원미만)   천만원미만       50,000   
 향후진료비추정서(천만원이상)PDZ14 향후진료비추정서(천만원이상)   천만원이상      100,000   
 영문진단서(일반진단서)PDE01 영문진단서(일반진단서)         20,000   
 기타확인서(보험회사 등)  기타확인서(보험회사 진료사실확인서 등)        100,000  보험회사 서식에 의거 발급
 진료비 세부산정 내역서 사본  진료비 세부산정 내역서 사본           1,000  최초 1부 발급 이후
 증명서추가(1통당)  증명서추가(1통당)           1,000  제증명 추가발급시 1통당 발급비용
 CD COPY          10,000