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[청주프라임병원- 의료법] 제45조 및 「의료법 시행규칙」 제42조의2에 따른 비급여 비용의 고지
2021-06-18

의료법45조 및 의료법 시행규칙42조의 2에 따른 비급여 비용의 고지 의무를 준수하여 해당 내용을 공지합니다.

 

I. 행위료
분류 항목가격정보(단위: 원)특이사항최종 변경일
코드명칭 구분  비용  최저비용  최대비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
2장. 검사료
검사료IGRA-1(의뢰)QuantiFERON - TB (IGRA)-일반검진            50,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2018.03.13
검사료/감염증기타검사D6620SARS-CoV-2 항원검사-간이검사            30,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2020.12.21
검사료/감염증기타검사CZ394인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 [현장검사]            25,000      2015.12.08
기능검사료/신경계기능검사FY883정량적감각기능검사(전류인지역치)            14,500      2019.05.06
기능검사료/신경계기능검사FY884전류인지역치(통증역치검사)            14,500      2019.05.06
검사료/외피,근골기능검사EZ776체온열검사             90,000      130,000   부위별로 구분2020.06.02
2-1장. 초음파 검사료
초음파영상료/두경부 초음파-갑상선, 목          120,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2018.04.06
초음파영상료/두경부 초음파-갑상선 (재진)            60,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2018.07.25
초음파영상료/흉부 초음파-흉막, 폐          120,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2017.06.05
초음파영상료/복부 초음파-복부          120,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2017.06.05
초음파영상료/심장 초음파-심장          220,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.10.21
초음파영상료/기타 Doppler US of Carotid A          120,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2017.06.05
초음파영상료/기타 Doppler (Lower ext.)          120,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2017.06.05
초음파영상료/기타 초음파 (진단)            50,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.08.09
초음파영상료/기타 초음파 (재진)            35,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.17
초음파영상료/기타 초음파 (sono guided)            35,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.16
초음파영상료/기타 초음파 (sono guided) 2부위            50,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.04.02
3장 영상 진단 및 방사선치료료
3-1장. 자기공명영상진단료(MRI)
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HE101뇌(뇌)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HE201뇌(뇌) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HE101&
HE135
뇌(뇌)&혈관(뇌혈관)          600,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HB135뇌혈관          200,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HF101뇌(뇌-확산)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/뇌HE101뇌(응급)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/경부HE136경부 혈관          200,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE109척추(경추)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE209척추(경추) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE110척추(흉추)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE210척추(흉추) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE113척추(흉요천추) 동시촬영           400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE213척추(흉요추) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE111척추(요천추)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추HE211척추(요천추) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE115근골격계-(견관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE215근골격계-(견관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE116근골격계-(주관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE216근골격계-(주관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE117근골격계-(수관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE217근골격계-(수관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE118근골격계-(고관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE218근골격계-(고관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE119근골격계-(천장골관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE219근골격계-(천장골관절)          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE120근골격계-(슬관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE220근골격계-(슬관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE121근골격계-(발목관절)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE221근골격계-(발목관절) 조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE122근골격계-(관절외 상지)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE222근골격계-(관절외 상지)조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE123근골격계-(관절외 하지)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/근골격계HE223근골격계-(관절외 하지)조영제사용          550,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추 척추(전척추)          100,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추 척추(foramina)            100,000      200,000   부위별로 구분2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI)/척추 척추(Coccyx)          400,000     급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI) 2serise          250,000     전 부위2014.07.31
자기공명영상진단료(MRI) 2serise - 조영제사용          400,000    O전 부위2014.07.31
  외부영상 MRI 판독료            30,000     전 부위/급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.08.01
4장. 내시경, 천자 및 생검료
내시경,천자 및 생검료EA001직장, S상결장경 진정내시경 환자관리료            40,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.01
내시경,천자 및 생검료EA002상부 소화관 진정내시경 환자관리료            40,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.01
내시경,천자 및 생검료EA003대장내시경 진정내시경 환자관리료            60,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.01
내시경,천자 및 생검료 상부소화 + 대장내시경 진정내시경 환자관리료            80,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2019.01.01
5장. 주사료
조영제 Enhance Only(유니레이프리필드주사 15ml)          150,000    O급여 인정기준외 실시한 경우 비급여2014.08.10
7장. 이학요법료(물리치료료)
이학요법료/물리치료MX122도수치료 (1일당)             30,000      100,000   치료 항목에 따라 분류2014.07.31 
이학요법료/물리치료MZ007신장분사치료             10,000       20,000   치료 시간에 따라 분류2014.08.11
이학요법료/물리치료MY142증식치료(사지관절부위)            70,000       90,000  O치료 항목에 따라 분류2017.07.15
이학요법료/물리치료MY142증식치료(척추부위)             80,000      120,000  O치료 항목에 따라 분류2021.05.04
9장. 처치 및 수술료 등
처치 및 수술료/근골SZ084체외충격파치료(관절,근육,경추,요추)            50,000     1부위2014.07.31
처치 및 수술료/근골SZ084체외충격파치료            80,000     2부위2014.07.31
처치 및 수술료/근골SZ083추간판내 고주파 열치료술          800,000   X LEVEl당 금액산정2014.07.31
처치 및 수술료/신경SZ634경피적 경막외강 신경박리술          700,000   XO 2014.07.31
처치 및 수술료/신경SZ631내시경적 경막외강 신경근성형술        1,000,000   XO 2021.05.31
처치 및 수술료/신경SZ641경피적 풍선확장 경막외강 신경성형        1,000,000   XOLEVEl당 금액산정2015.04.20
처치 및 수술료/신경SZ641-2경피적 풍선확장 경막외강 신경성형          250,000   XOLEVEl당 금액산정2018.12.17
17장. 입원환자 식대
보호자 식대 보호자 식대             5,000      2014.07.31
공기밥 공기밥             1,000      2014.07.31
II. 치료재료대 
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항최종 변경일
코드명칭 구분  비용  최저비용  최대비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
경막외강 풍선확장술용BJ4805RA FORA-B        1,200,000      2015.07.01
인체조직유래 2차 가공뼈BC0101UHOSG DBM            520,000    1,300,000   1cc,3cc2021.05.24
척추고정용BF0003GZBaguera C        4,600,000      2016.06.30
척추고정용BF0001DBDISCOCERV        4,600,000      2015.08.26
척추경막외 유착방지제BM2101QT메디클로            300,000      480,000   1cc,3cc2019.05.20
유착방지제BF0101RJ옥시플렉스1          900,000      2018.11.27
유착방지제BF0100AJArtq, Cover Seal        1,200,000      2021.06.16
추간판내 고주파 열치료술용BF0203RA  ABRO Lumbar        1,650,000     1level당2015.02.09
추간판내 고주파 열치료술용BF0202RA ABRO Cervical        1,900,000     1level당2018..04.17
추간판내 고주파 열치료술용BF0202XPBopolar Tip(RF-CURER)        2,050,000      2021.06.01
드레싱 고정류BM5100DEhypafix 10*10             1,000      2017.11.28
드레싱 고정류BM5100DE  hypafix 10*15             1,600      2017.11.28
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용BJ4802RA  ST COX Cervical          700,000      2018.04.17
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용BJ4802RA  ST COX lumbar          500,000      2018.04.16
경막외강 신경박리술용 및 감압 신경성형술용BJ4801DUC-FLEXIS          500,000      2018.011.08
내시경적 경막외강 신경근성형술용BJ4802TWBio Eps Catheter        1,200,000      2021.05.31
경막외 마취용BJ4810BPESPOCAN            90,000      2014.07.01
발톱고정용 재료BC1301PE케이디(K-D)          230,000      2014.10.29
카테터 고정류BJ1003BL슈퍼픽스 IV             2,850      2018.12.11
멸균 드레싱 소독약657400270포스틱스왑액(포비돈요오드)               450      2018.03.22
멸균 드레싱 재료BM5013CD  Opsite Post-Op (6.5*5cm)                                         2,000      2014.08.05
멸균 드레싱 재료BM5013CD  Opsite Post-Op (9.5*8.5Cm)                                       3,300      2014.07.01
멸균 드레싱 재료BM5013CD  Opsite Post-Op (8.5*15.5cm)                                      5,500      2016.04.20
멸균 드레싱 재료BM5013CD  Opsite Post-Op (10*25cm)                                      6,000      2014.08.05
드레싱 고정류BM5107CDOpsite Flexifix 5*10cm             1,300      2014.07.01
드레싱 고정류BM5108CDOpsite Flexifix 10*10cm             1,500      2014.07.01
드레싱 고정류BM5021APDISPO D-SET KITI             2,000      2018.11.30
접착식 탄력붕대BK7101EA  코반1"                                                           1,000      2014.10.06
접착식 탄력붕대BK7101EA  코반4"                   2,000      2014.09.24
접착식 탄력붕대BK7101EA  코반1"(whole)                                                           2,500      2017.01.30
접착식 탄력붕대BK7101EA  코반4"(whole)             6,500      2017.01.30
압박고정용(탄력붕대)BK7000PVPre Band          126,550      2020.06.02
배액관 고정용판BJ1000JN픽세이션 3M            22,500      2020.04.06
배액관 고정용판BJ1000JN픽세이션 5M            33,500      2020.06.02
고정용 SPLINTBC1209RE  8자붕대 Clavicle            16,000      2015.07.23 
고정용 SPLINTBC1201EFGIPSHOE          120,000      2017.06.16
압박고정용 SPLINTBC1002VYJs-K11 (MCL)            90,000      2019.06.05
압박고정용 SPLINTBC1231SILong Arm Brace (Hinge)          150,000      2019.06.05
압박고정용 SPLINTBC1213SIAir Stirrup Brace (Ankle)            70,000      2019.06.05
압박고정용 SPLINTBC1002RLKnee support cover            70,000      2019.09.01
압박고정용 SPLINTBC1206RLShoulder support cover            70,000      2019.09.01
압박고정용 SPLINTBC1212RLAnkle/Elbow support cover            70,000      2019.09.01
압박고정용 SPLINTBC1205RLBack support cover            70,000      2019.09.01
압박고정용 SPLINTBC1212RL Hip support cover            70,000      2019.09.01
지혈제BJ7005LJDUAL PATTY(1.25X3cm)            96,000      2020.06.02
지혈제BJ7005LJDUAL PATTY(2X2cm)            96,000      2020.06.02
창상피복재BM5302VT젠타큐(Genta Q)          250,000      2016.03.01
콜라겐사용조직보충재BM2601LNCuregen 1cc            230,000    1cc2019.01.01
고정용 콜드팩BC1218PVAlkantis Spine            70,000      2014.07.01
고정용 콜드팩BC1211USMidas Spine            70,000      2019.08.16
척추고정용(한시적비급여) Lumbar SCREW          250,000     1개당2014.07.31
 Lumbar ROD          100,000     1개당2014.07.31
기타 목발            20,000      2014.08.05
 석고신발            10,000      2014.08.05
 벨포밴드            15,000      2014.08.05
 토마스칼라            10,000      2014.08.05
 팔걸이             5,000      2014.08.05
 필라델피아            40,000      2014.08.05
 환자복(상)            15,000      2014.08.05
 환자복(하)            15,000      2014.08.05
III. 약제비
분류항목 가격정보(단위:원)  특이사항  최종고시일 
코드명칭 구분   비용  최저비용  최대비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
 645100110뉴트리헥스주250ml            40,000      2014.08.05
 645104511(시린지)멸균생리식염수10ml             1,300       2019.07.15 
 053300080Lufla inj          230,000       2018.02.20 
 653102550말린다            35,000       2020.05.11 
 669904600리포라제주            50,000       2018.04.25 
 64560093마그네스정               150       2018.06.14 
 655501740박타프리필드시린지 1ml(A형간염백신)            60,000       2017.03.15 
 641601460베아제정               300       2015.09.29 
 056400030스카이셀플루4가            25,000       2018.09.13 
 056400041스카이조스터주          110,000       2019.10.01 
 644701660에스케이티디백신주(프리필드)            33,000       2020.03.06 
 683200040베마케스트주 2ml            20,000       2017.03.20 
 654801740비엠히루니다제주            80,000       2021.05.12 
 53300031원포팜주사액             8,000       2018.03.22 
 670000610알보칠콘센트레이트액             8,500       2020.10.19 
 659901460오라팡정            27,000       2021.06.18 
 665002211옴니덱스주            50,000       2019.06.03 
 668900920유박스비주 1ml            25,000       2019.02.13 
 644805210플라노이드겔            25,000       2017.04.13 
 67510002인스틸라젤겔 6ml            14,700       2017.11.22 
 67510001인스틸라젤겔 11ml            15,700       2017.11.22 
 645404721티옥트산주            20,000       2019.04.16 
 65160193디삼비타주            50,000       2020.04.27 
 647802340트레스탄캅셀               700       2014.08.10 
 644702260파라손연고             4,000       2014.11.06 
 648902270프리베나13주 0.5ml (성인용)            90,000       2019.10.01 
 644602540피시엘디주          150,000       2019.08.16 
 646601400플로실헤모스태틱매트릭스          700,000       2015.01.22 
 645404731하이비주            20,000       2019.03.11 
IV. 제증명수수료
분류항목가격정보(단위: 원)특이사항 최종고시일 
코드명칭구분 비용  최저비용  최대비용 치료재료대
포함여부
약제비
포함여부
일반진단서(일반진단서)PDZ01 일반진단서(일반진단서)             10,000      2014.08.05
상해진단서PDZ02 상해진단서(3주이상)  전치 3주이상          150,000      2017.09.21
상해진단서PDZ02 상해진단서(3주미만)  전치 3주미만          100,000      2017.09.21
상해진단서사본  상해진단서(3주이상) 사본  전치 3주이상             1,000      2017.09.21
상해진단서사본  상해진단서(3주미만) 사본  전치 3주미만             1,000      2017.09.21
장애진단서PDZ07 장애진단서  신체적 장애            15,000      2014.08.05
후유장애진단서  후유장애진단서(신체장애진단서)           100,000      2014.08.05
병사용진단서PDZ08 병사용진단서             20,000      2014.08.05
병사용진단서사본PDZ16 병사용진단서사본              1,000      2014.08.05
확인서(입원,진료,입퇴원,통원)PDZ09 입원확인서,입퇴원확인서,진료확인서,
통원확인서 
 1매당             1,000      2014.08.05
수술확인서  수술확인서             10,000     수술,시술의 확인용으로 발급2014.08.05
국민연금장애심사용진단서PDZ10 국민연금장애심사용 진단서  국민연금장애진단서            15,000      2014.08.05
근로능력평가용 진단서  국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조             10,000      2014.08.05
의무기록사본발급(1매~5매)PDZ11 진료차트사본발급  의무기록사본(1매당)             1,000     의무기록사본 1매당 발급비용2014.08.05
의무기록사본발급(6매 이상)  진료차트사본발급  의무기록사본(1매당)               100     2014.08.05
향후진료비추정서(천만원미만)PDZ14 향후진료비추정서(천만원미만)  천만원미만            50,000      2014.08.07
향후진료비추정서(천만원이상)PDZ14 향후진료비추정서(천만원이상)  천만원이상          100,000      2014.08.07
영문진단서(일반진단서)PDE01 영문진단서(일반진단서)             20,000      2014.08.05
기타확인서(보험회사 등)  기타확인서(보험회사 진료사실확인서 등)           100,000     보험회사 서식에 의거 발급2014.08.05
진료비 세부산정 내역서 사본  진료비 세부산정 내역서 사본              1,000     최초 1부 발급 이후2018.03.02
증명서추가(1통당)  증명서추가(1통당)              1,000     제증명 추가발급시 1통당 발급비용2014.08.05
CD COPY CD COPY            10,000      2014.08.01